Гепатит С – Модуль из системы sovetnmo.ru. (9 задач)

Гепатит С – Модуль из системы sovetnmo.ru. (9 задач)

1 ЗЕТ

Задача 1
Больному, 18 лет, студент. Заболевание началось остро: появились озноб, ломота в мышцах, костях, головная боль и боль в глазных яблоках, повысилась температура тела до 38,5 °С. На следующий день самочувствие продолжало оставаться плохим: сохранялась повышенная температура тела (38,5-39 °С), снизился аппетит вплоть до полного его отсутствия, были тошнота, однократная рвота. В последующие 3 дня продолжал лихорадить до 39 °С, на фоне отсутствия аппетита и повторной рвоты появилась выраженная слабость. На 6-й день болезни заметил потемнение мочи и желтушность склер, температура снизилась до 37,6 °С, сохранялись слабость и плохой аппетит, тошнота и рвота прекратились. Вечером того же дня появилась желтушность кожи. Бригадой скорой помощи больной госпитализирован в инфекционную больницу. При осмотре на 7-й день болезни утром температура тела нормальная, отмечает существенное улучшение самочувствия: слабость умеренная, появился аппетит, тошноты и рвоты нет. Кожа и склеры желтые. В легких хрипов нет, частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ясные, пульс 68 в минуту. Печень увеличена, выступает на 2 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул оформленный, кал светлый. Дизурии нет. Эпидемиологический анамнез: парентеральных вмешательств за последние 6 мес не было, половой жизнью не живет, употребление наркотиков отрицает. В детстве получал переливание свежезамороженной плазмы по поводу тяжело протекавшей пневмонии. Желтухой раньше не болел. За 1 мес до заболевания был в Крыму, жил в палатке, пил сырую воду из ручьев. При обследовании: билирубин 186 мкмоль/л, прямой - 113 мкмоль/л, непрямой - 73 мкмоль/л, АЛТ 1850 МЕ/л, АСТ 1500 МЕ/л, австралийский антиген - не выявлен, присутствуют антитела к вирусу гепатита C.
Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

Правильный ответ: Гепатит А у носителя антител к вирусу гепатита C

Задача 2
Больная, 29 лет, поступила в отделение вирусных гепатитов с жалобами на желтушность кожи и склер, выраженную слабость, утомляемость, снижение аппетита, дискомфорт в правом подреберье. Заболела постепенно около недели назад, появилось недомогание, исчез аппетит. В последующие дни отмечала нарастание слабости, дискомфорт в животе после приема пищи, подташнивание, была однократная рвота, 2 дня назад потемнела моча. Температура тела была нормальной. Накануне госпитализации заметила желтушность склер.
Эпидемиологический анамнез: 1,5 мес назад - срочные роды, осложнившиеся маточным кровотечением, по поводу чего получала переливание свежезамороженной плазмы. Употребление алкоголя и наркотиков отрицает. В течение 1,5 мес принимала "какие-то" таблетки, назначенные акушером-гинекологом.
Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела 36,8 °С. Умеренно выраженная желтушность кожи и склер. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Артериальное давление 110/70 мм рт.ст., пульс 66 в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации в эпигастрии и правом подреберье. Пальпируется увеличенная печень. Кал ахоличен, оформлен. Моча темно-коричневого цвета. Сознание ясное, сон не нарушен, активна.
Биохимический анализ крови: общий билирубин 134 мкмоль/л, АЛТ 2320 МЕ/л, АСТ 1600 МЕ/л (норма - до 40 МЕ/л), протромбиновый индекс 74%. В крови австралийский антиген и антитела к вирусу гепатита C не выявлены.
Поставьте и обоснуйте диагноз.

Правильный ответ: Острый гепатит С

Задача 3
Студентка, 24 года, доставлена скорой помощью в инфекционный стационар с жалобами на желтуху, выраженную слабость, плохой аппетит, тошноту, небольшое головокружение. Известно, что заболела около 2 нед назад, когда почувствовала слабость, немотивированную усталость, снизился аппетит. Продолжала посещать учебные занятия. Через несколько дней от начала заболевания присоединились суставные боли, преимущественно в пальцах обеих рук, больше выраженные по утрам, на коже туловища и конечностей появилась сыпь, напоминающая ожог крапивой, кожного зуда не было. В последующие дни состояние продолжало ухудшаться, усилилась слабость, пропал аппетит, появилась рвота после приема пищи, необильная, 1-2 раза в день, приносящая временное облегчение. Боли в суставах усилились, с трудом могла застегнуть пуговицы. Температура тела не повышалась, болей в животе не было, стул ежедневый, кал оформлен, обычной окраски. Осмотрена врачом поликлиники, направлена на консультацию к ревматологу. Спустя 10 дней от начала заболевания отметила потемнение мочи, еще через 2 дня появилась желтушность склер. При диспансеризации 3 года назад в крови были выявлены антитела к вирусу гепатита C, дополнительного обследования по этому поводу не проходила. Врач поликлиники высказал предположение об обострении хронического гепатита С. Парентеральные манипуляции, употребление наркотических средств в течение истекших 6 мес отрицает, переливания крови и ее компонентов не получала, донором не была. Имеет одного партнера, с которым половые отношения начались 4 мес назад, половые контакты - незащищенные.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожа и склеры желтушные, сыпи на теле нет. Суставы внешне не изменены. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги, пальпируется край селезенки. При биохимическом исследовании крови: общий билирубин 287 мкмоль/л, прямой - 167 мкмоль/л, непрямой - 120 мкмоль/л, АЛТ 3542 МЕ/л, АСТ 2876 МЕ/л.
Какое заболевание вероятнее всего?

Правильный ответ: Острый гепатит В без ?-агента

Задача 4
У больной, 32 лет, во время обследования в женской консультации при постановке на учет по поводу 8-недельной беременности впервые выявлены антигены к вирусу гепатита C. При исследовании сыворотки крови была обнаружена РНК вируса гепатита C, генотип 3а.
Каков риск инфицирования плода вирусом гепатита С при обнаружении антител к вирусу гепатита C у беременной, и можно ли матери, у которой выявлен хронический гепатит С, кормить ребенка грудью? (Необходимо выбрать два варианта ответа)

Правильные ответы:
2-7%
Кормление грудью в случае инфицирования матери вирусом гепатита С не противопоказано

Задача 5
Больной, 19 лет, госпитализирован с жалобами на сильную слабость, тошноту, рвоту после приема пищи, икоту, головокружение, носовое кровотечение, повышенную температуру тела, боль в коленных и лучезапястных суставах, желтушность кожи и склер, темный цвет мочи. Заболел 5 дней назад, когда отметил появление слабости, быстрой утомляемости, повышение температуры тела до 38,5 °С. В последующие дни сохранялась лихорадка, возникли тошнота и рвота, потемнела моча, появилась боль в суставах. Накануне госпитализации заметил желтушность склер, было носовое кровотечение, плохо спал ночью.
Эпидемиологический анамнез: в прошлом перенес острый вирусный гепатит В, носитель австралийского антигена. Два года назад в крови были обнаружены антитела к вирусу гепатита C. Потребляет инъекционные наркотики в течение 5 лет.
При осмотре: состояние тяжелое, сознание ясное, ориентирован в месте и времени верно, но вялый, адинамичный, на вопросы отвечает правильно, но односложно, после небольшой паузы. "Хлопающего" тремора, "печеночного" запаха нет. Во время осмотра - повторная рвота. Температура тела 38,2 °С. Кожа и склеры ярко желтушны. Петехиальная сыпь на коже туловища. Кожа сухая, элементы вульгарной сыпи в области груди и спины, на локтевых сгибах - "дорожка" (следы внутривенных инъекций героина, употребляемого в течение 5 лет). В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. Артериальное давление 100/60 мм рт.ст. Пульс 102 в минуту. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в области правого подреберья. Край печени выступает из-под реберной дуги на 3 см, край плотный, чувствительный при пальпации. Селезенка пальпируется. Моча темная.
При исследовании показателей крови выявлено повышение уровня билирубина (свободная фракция - 365 мкмоль/л, связанная - 84 мкмоль/л) и уровня ферментов: АСТ 3250 МЕ/л, АЛТ 2170 МЕ/л (норма - до 40 МЕ/л), протромбиновый индекс 48%. В крови обнаружены австралийский антиген и антитела к вирусу гепатита С.
Поставьте предварительный диагноз и оцените степень тяжести течения болезни. (Возможны один или несколько правильных вариантов ответа)

Правильные ответы:
Острая ?-(супер)-инфекция у носителя австралийского антигена
Тяжелое течение

Задача 6
Пациент, 32 года, в течение 2 нед находится на стационарном лечении по поводу желтушной формы острого гепатита С. На фоне проводимой дезинтоксикационной терапии в течении болезни отмечена положительная динамика: уменьшилась слабость, появился аппетит, желтушность кожи и склер стала меньше, в коричневый цвет окрасился кал.
Когда следует начинать противовирусную терапию больным острым гепатитом С?

Правильный ответ: Через 8-12 нед после дебюта заболевания, но не позднее 12 нед

Задача 7
К врачу поликлиники обратился пациент, 40 лет, у которого при проведении обследования перед стоматологической операцией (имплантация зуба) впервые в жизни в крови были обнаружены антитела к вирусу гепатита С.
Пациента интересует, каковы исходы хронического гепатита С в случае отсутствия противовирусной терапии? Каковы отдаленные исходы инфекции вирусом гепатита С? (Возможны один или несколько правильных вариантов ответа)

Правильные ответы:
Выздоровление
Хронический гепатит
Цирроз печени
Первичная гепатоцеллюлярная карцинома

Задача 8
Пациентка, 38 лет, раса - европеоидная. Диагноз "хронический гепатит С, репликативная фаза, РНК вируса гепатита C (+), генотип 1в, слабовыраженный фиброз (F1 по шкале METAVIR)". Прежде противовирусной терапии не получала. Мотивирована на проведение противовирусной терапии с использованием пегилированных интерферонов. Индекс массы тела 22,5. Сопутствующих заболеваний нет.
Какие дополнительные исследования необходимо провести для составления прогноза успешного противовирусного лечения в случае, если данная пациентка будет кандидатом для проведения стандартной двойной противовирусной терапии с использованием пегилированного интерферона и рибавирина? (Возможны один или несколько правильных вариантов ответа)

Правильные ответы:
Определение генотипа пациентки - исследование полиморфизма гена ИЛ-28В
Определение исходного уровня вирусной нагрузки
Определение уровня АЛТ, АСТ

Задача 9
Пациент, 62 года, обратился к врачу в связи с обнаружением в сыворотке крови антител к вирусу гепатита С и повышением уровня АЛТ до 2 норм. В детстве получал гемотрансфузии по поводу заболевания почек, был снят с диспансерного учета у нефролога в 15-летнем возрасте. При дополнительном обследовании выявлен генотип 1в вируса гепатита С, при эластометрии - цирроз (27,6 кРа, что соответствует стадии F4 цирроза печени по шкале METAVIR). Генотип пациента по интерлейкину 28В - Т/Т. Уровень виремии - 6,2?106 МЕ/мл. В клиническом анализе крови - тромбоцитопения 1-й степени. При УЗИ органов брюшной полости - гепатоспленомегалия, портальная и селезеночная вены не расширены, свободной жидкости в брюшной полости нет. Выполнена эзофагогастродуоденоскопия - варикозных вен пищевода нет. Индекс массы тела - 36 (ожирение 2-й степени). В течение последних 10 лет наблюдается у эндокринолога по поводу сахарного диабета 2-го типа, диабетической нефропатии, 3 года назад диагностирована хроническая болезнь почек (скорость клубочковой фильтрации - 28 мл/мин). Других сопутствующих заболеваний нет. Диагноз "хронический гепатит С с исходом в цирроз (класс А по Чайлду-Пью), тромбоцитопения 1-й степени. Ожирение 2-й степени. Сахарный диабет 2-го типа, диабетическая нефропатия, хроническая болезнь почек 4-й стадии".
Выберите оптимальную для данного пациента схему противовирусной терапии.

Правильный ответ: Безинтерфероновая схема