Тактика ведения пациентов с желудочковыми нарушениями ритма - Модуль из системы sovetnmo.ru. (6 задач Внимание! в задаче 6 - два вопроса).

Тактика ведения пациентов с желудочковыми нарушениями ритма - Модуль из системы sovetnmo.ru. (6 задач Внимание! в задаче 6 - два вопроса).

1 ЗЕТ

Задача 1
У пациентки, 23 лет, в связи с жалобами на перебои в работе сердца проведено холтеровское мониторирование. Зарегистрировано 18 тыс. одиночных желудочковых эктопических комплексов, из них 16 тыс. - в покое и ночью, из-за чего нарушен сон. Наследственность не отягощена, обмороков никогда не было. Была обследована (эхокардиография, клинический анализ крови и мочи) патологии не обнаружено. Причина желудочковых аритмий в настоящий момент не ясна.
Врачу необходимо поставить диагноз и определить дальнейшую врачебную тактику.
Правильный ответ: Идиопатическая желудочковая аритмия. Продолжить наблюдение и обследование амбулаторно и проспективно. Выполнить пробу с физической нагрузкой для оценки характера желудочковых аритмий и поведения во время физической нагрузки. С учетом плохой субъективной переносимости желудочковых аритмий предоставить пациентке возможность выбора метода лечения - оперативного или консервативного

Задача 2
У пациентки, 23 лет, в связи с жалобами на перебои в работе сердца проведено холтеровское мониторирование. Зарегистрировано 18 тыс. одиночных желудочковых эктопических комплеков, из них 16 тыс. - в покое и ночью, из-за чего нарушен сон. Наследственность не отягощена, обмороков никогда не было. Была обследована (эхокардиография, клинический анализ крови и мочи) патологии не обнаружено. Причина желудочковой аритмии в настоящий момент не ясна.
Врачу необходимо поставить диагноз и определить дальнейшую врачебную тактику.
Пациентка отказалась от оперативного лечения, выбрала консервативную тактику. По предложенному плану была выполнена проба с физической нагрузкой (рис. 2), на высоте которой желудочковые аритмии исчезли совсем. Выберите одно правильное заключение.
Правильный ответ: Исчезновение желудочковых эктопических комплексов на высоте теста при наличии их в покое означает, что они не носят симпатозависимый характер. Очевидно большее участие в желудочковом аритмогенезе вагусного звена вегетативной нервной системы. Скорее всего, был прием антиаритмических препаратов I класса с холинолитическим эффектом, воздействие которого в лечении пациентки можно прогнозировать

Задача 3
Пациент, 65 лет, перенесший 9 лет тому назад инфаркт миокарда, после которого на протяжении почти 8 лет болей в области грудной клетки не было, физическую нагрузку переносил удовлетворительно. Примерно 1 раз в год посещает районного кардиолога, получает плановую терапию. По результатам обследования обращает на себя внимание выраженная гипертриглицеридемия (уровень триглицеридов - 4,5 ммоль/л). Около 8 мес назад появились ощущения жжения за грудиной при ходьбе в гору, при подъеме на 4-й этаж в быстром темпе.
В момент обращения к кардиологу на ЭКГ (рис. 4), снятой в покое (жалоб не было), зарегистрированы полиморфные парные желудочковые эктопические комплексы (градация 4B по Lown и Wolf в модиф. Ryan (1975)).
Необходимо определить дальнейшую врачебную тактику.
Правильный ответ: Необходимо провести холтеровское мониторирование и выполнить пробу с физической нагрузкой для определения толерантности к нагрузке и для клинической интерпретации желудочковых эктопических комплексов по результатам исследования планировать госпитализацию для выполнения коронароангиографии, рассмотреть назначение ?-3 ПНЖК

Задача 4
Пациент, 37 лет, обратился к кардиологу с жалобой на появившийся примерно 5-6 мес тому назад дискомфорт в области грудины во время выполнения физической нагрузки, превышающей повседневную (подъем в гору на велосипеде). Отец пациента умер внезапно в 42-летнем возрасте, причина смерти осталась неясной. При осмотре: без патологии, АД 120/75 мм рт.ст., пульс 65-70 в минуту.
ЭКГ, эхокардиография - в пределах нормы. При суточном мониторировании ЭКГ: значимых изменений сегмента ST не зафиксировано. Зарегистрировано 1730 одиночных мономорфных желудочковых эктопических комплексов, 2 - парных в дневное время.
Проведены проба с физической нагрузкой, велоэргометрия (рис. 6, 7).
Правильный ответ: Нагрузочный тест положительный, генез желудочковой тахикардии ишемический, необходимо плановое выполнение коронароангиографии

Задача 5
У пациента, 17 лет, жалоб нет. Рос и развивался нормально, занимался в школе физкультурой.
Во время аускультации замечена неритмичность в работе сердца, выслушан шум митральной регургитации в пятом межреберье слева.
На ЭКГ в покое зарегистрированы одиночные желудочковые эктопические комплексы.
Во время холтеровского мониторирования выявлена мономорфная желудочковая парасистолия. Определено: 13530 одиночных, 250 парных желудочковых эктопических комплексов, 16 эпизодов ускоренного идиовентрикулярного ритма (УИР) Ы: Выпускающему редактору! "Не нашла расшифровку аббревиатуры" ДЕ Ы с частотой сокращений желудочков 70-120 в минуту, при учащении синусового ритма > 120 в минуту (во время физической нагрузки) зафиксировано 3 перехода на неустойчивую желудочковую тахикардию с частотой 140-150 в минуту.
ЭКГ покоя: синусовый ритм с ЧСС 72 в минуту. Начальные признаки гипертрофии левого желудочка (RV5,6 > RV4, ТV1 > ТV6).
Эхокардиография: створки митрального клапана пролабируют в полость левого предсердия (3-4 мм) во время систолы. Митральная регургитация I-II степени. Размер левого предсердия 37 мм.
На рис. 11 (а-в) представлены 3 фрагмента холтеровского мониторирования (отведение V6, скорость 25 мм/с).
Правильный ответ: С учетом наличия пролапса митрального клапана, асимптомности аритмии (вследствие чего давность ее неизвестна), начавшегося ремоделирования левого желудочка антиаритмическое лечение необходимо

Задача 6
Пациентку, 27 лет, в течение последних 3 мес беспокоят эпизоды учащенного сердцебиения и "замирания сердца" при эмоциональных нагрузках, тревожный и прерывистый сон. Из анамнеза: появление плохого самочувствия пациентка связала с переходом на новую работу. По данным холтеровского мониторирования ЭКГ (рис. 12), синусовый ритм с ЧСС 78-134 в минуту, средняя ЧСС днем - 95 в минуту, ночью - 70 в минуту. Одиночные желудочковые эктопические комплексы в количестве 11 724 в сутки (488 в час), из них 10 989 днем (845 в час) и 735 ночью (73 в час). Синкопальных состояний не было, наследственность не отягощена.
Рис. 12. Распределение желудочковых эктопических комплексов в течение суток во время холтеровского мониторирования
Какова тактика ведения пациентки?
Выберите одно правильное заключение.
Правильный ответ: Провести дополнительное обследование: ЭКГ с дополнительными отведениями, пробу с физической нагрузкой, эхокардиографию, психологическое анкетирование
Какова дальнейшая тактика ведения пациентки? Какие из групп препаратов вы назначите? Выберите одно правильное заключение.
Правильный ответ: Необходимо назначить анксиолитический препарат с контролем холтеровского мониторирования, ментальный тест Струпа через 1 мес терапии